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保險業(yè)或再迎重大利好？

　　11月15日，保監(jiān)會對擬修訂的《健康保險管理辦法（征求意見稿）》（下稱“征求意見稿”）公開征求意見。

　　現(xiàn)行《健康保險管理辦法》于2006年頒布實施，雖然對規(guī)范和推動健康保險發(fā)展發(fā)揮了重要作用，但近年來我國健康保險發(fā)展的內外部環(huán)境已經發(fā)生了深刻變化。

　　平安健康險醫(yī)保事業(yè)部總經理李馨在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，征求意見稿強調保險保障職能，對健康保險公司而言是重大利好。其中，健康管理服務、與醫(yī)保合作是最大的亮點，表明監(jiān)管鼓勵健康保險與健康管理相結合，肯定管理式醫(yī)療模式在中國的探索，將迎來健康管理服務和管理式醫(yī)療的春天。

　　首次提及健康管理、醫(yī)保合作

　　在征求意見稿中，首次提及健康管理服務、醫(yī)保合作。根據征求意見稿，保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務價格。

　　平安健康險精算及大數據部副總經理夏如雪對21世紀經濟報道記者表示，在健康管理服務上，征求意見稿分別從服務方式、服務合同/條款、服務價格三方面對健康管理服務做了規(guī)范。

　　在醫(yī)保合作上，征求意見稿表示，保險公司應當積極發(fā)揮健康保險費率調節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出，并在充分保障客戶隱私和數據安全的前提下，鼓勵保險公司與醫(yī)療機構、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數據共享。

　　夏如雪認為，征求意見稿鼓勵保險公司與醫(yī)療機構等進行合作，并介入費用管控環(huán)節(jié)。此外，現(xiàn)在保險公司在進行醫(yī)保商保合作時，破除數據壁壘是當務之急，隨著后續(xù)信息互聯(lián)和數據共享打通，醫(yī)保和商保合作，將迎來新局面。

　　“商業(yè)健康險作為醫(yī)療服務的支付方，可以與有關部門合作，積極參與支付方式改革，加強醫(yī)療行為管控，推動分級診療、雙向轉診等制度的落實，防止過度醫(yī)療，擠出醫(yī)療行為中的水分，降低不合理醫(yī)療費用，形成良好的就醫(yī)秩序，提高醫(yī)保基金的使用效率。”基于征求意見稿，中央財經大學保險學院副院長徐曉華對21世紀經濟報道記者指出。

　　強調被保險人權利

　　此外，與現(xiàn)行的《健康保險管理辦法》相比，征求意見稿將長期健康保險的“猶豫期”由不得少于10日調整為不得少于15日，并規(guī)定短期健康保險費率浮動范圍不超過基準費率的30％，疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產品的等待期不得超過半年。

　　醫(yī)療保險產品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當傾斜，護理保險不得以日常生活能力障礙引發(fā)護理需要之外的情況作為給付條件，并鼓勵醫(yī)療保險產品對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務中的應用支出進行保障。

　　夏如雪認為，這是保險回歸保障的具體表現(xiàn)，保護了被保險人的權利；適應了健康險發(fā)展的新形勢，保險產品要把新藥品、新醫(yī)療器械、新診療方法納入保障范疇，利用互聯(lián)網手段簡化理賠流程。

　　保監(jiān)會最新披露的數據顯示，1-9月，健康險業(yè)務原保險保費收入3583.05億元，同比增長4.45%。從健康險業(yè)務增速放緩的原因看，主要是健康險公司以及其他壽險公司根據監(jiān)管要求壓縮中短存續(xù)期產品，這種趨勢還將繼續(xù)。

　　此前不久，保監(jiān)會副主席陳文輝表示，要重塑監(jiān)管的理念和定位。監(jiān)管目標應著重于保護公共利益、確保市場公平和維護行業(yè)穩(wěn)定三個方面。在消費者和市場主體之間，保險監(jiān)管要站在消費者一邊，旗幟鮮明地堅持為民監(jiān)管的正確方向。在市場主體之間，要堅持一視同仁、公平對待，今后保險業(yè)絕不允許再出現(xiàn)所謂“特殊公司”。在發(fā)展與安全之間，要堅決選擇以風險為導向，維護市場穩(wěn)定。